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DRGs付费新模式如何带动新医改
提交者: 发表时间:2019-6-21 点击?#38382;?35 来源:来源?#33322;?#25918;军日报

酝酿多时的按疾病诊断相关分组付费终于进入实操阶段。65日,国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委与国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,文件公布了30个试点城市。通知同时指出,各试点城市及所在省份要确保2020年模拟运行,2021年启动?#23548;?#20184;费。

 

按疾病诊断相关分组付费究竟是什么?它将对目前现有的医疗行业带来怎样的改变?本文将为各位一一解答。

 

01破题医疗费用激增呼声渐强

 

对于国内民众,甚至医药行业从业者都似乎还?#34892;?#38476;生的按疾病诊断相关分组付费,其实并非近年来的新兴产物。20世纪60年代末,耶鲁大学研制出该模式,1983年全面应用于住院预付系统。

 

DRGs简介:

 

简单来说,DRGs是将同质的疾病、治?#21697;?#27861;和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格。如果患者得了同样的疾病、使用相同的手术方式、遇到同样的并发症等情况,就能按照同样的方式处理,实行一口价打包收费。其?#23616;?#26159;一套医疗管理工具,包括支付管理、预算管理、医疗质量管理等。

 

DRGs付费与单病种付费区别:

 

“按疾病诊断相关分组付费和?#37213;?#25152;说的按病种付费还有所不同,按病种付费是根据事?#28909;?#23450;的临床治?#21697;?#27861;,将诊疗全过程设为一个服务包再定价,治疗结束费用结余归医院,超支不补,对医疗资源消?#30446;?#34385;不足;

 

而按疾病诊断相关分组付费则更细化,以阑尾?#36164;?#26415;为例,微创与否、患者的年龄、基础病史、并发症等因素都需纳入考量,不同情况就属于不同的分组,可更优地进行成本核算。

 

据悉,我国长期以来采用的是按项目收()费,直接导致医疗费用增长过快。

 

由此,按疾病诊断相关分组付费模式在国内应用的呼声?#25112;?#24378;烈,简单来理解,一口价打包收费后,大处?#20581;?#22810;检查、滥用耗材等行为都会增加医院成本,而非提高利润,因此医疗机构需在保证医疗质量的前提下尽量减少支出、提高效?#30465;?span lang="EN-US">

 

02“三?#38454;?span lang="EN-US">”重点在于分组规范

 

本?#38382;?#28857;城市名单一出,引起行业不小震动,但我国相关政策其实最早可追溯至2004年卫生部办公厅下发的《关于开展按病?#36136;?#36153;管理试点工作的通知》。20155月,国务院办公厅出台《关于城市公立医院综合改革试点的指?#23478;?#35265;》,首次明确了鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式

 

本次推进工作将分三?#38454;擼?/b>

 

2019年9月底前,确定试点城市。

 

从目前到202012月,试点城市将模拟运行,按月收集各地数据,不断修正和完?#21697;?#32452;规范和标准;

 

2020年12月至202112月期间,符合条件的试点城市将启动按疾病诊断相关分组?#23548;?#20184;费,并完善体系进行下一步推广。

 

试点阶段仅面向医疗机构,患者依然以项目收费方式进行医保支付。首先,全国需建立基本统一的付费制度框架,再由此形成配套的政策、管理流程与人才队伍。工作的重点任务在于规范编码、完?#21697;?#32452;、确保全覆盖

 

据悉,按疾病诊断相关分组付费将借鉴2017年在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地启动试点后由国家卫健委主推的规范,其中涉及958组包括内外科的全部病种与全部住院病种,并考虑合并症、并发症、住院天数、患者年龄等复杂因素。

 

下一步国家医保局将根据?#23548;?#35797;点数据中的偏态格局进行校正,如考虑人口统计学变量、资源消耗变量(日间手术、特殊病区环境)等。在国家确定大类框架后,各地还将出台细则,本?#38382;?#28857;名单包含不同经济发展、医疗水平的城市,哪怕同一城市,二三级医疗机构收治病种的难易程度也各异,这些?#38469;?#38656;要不断细化的。

 

国外经验如何呢?

 

早在2002年,34个经合组织国家中,就有28个国家使用该模式进行医疗费用支付,各国也都推出了本土化规范,第一,各国成本核算体系与数据收集?#27573;?#22343;不同,如英国涵盖所有公立医院,而意大利仅纳入8家医院,不足全国医院的1%;第二,各国分组数量也有明显差异,以2015年数据为例,泰国有2450组,波兰则仅有518组;第三,各国规范并非一成不变,如德国、法国、英国每年更新分组与支付标准,这些?#38469;?#20540;得我国借鉴的经验。

 

03核心在于提高医保基金使用效率

 

当然,作为牵一发而动全身的医保支付方式改革,水土不服的质疑声也从未间断。

 

按疾病诊断相关分组付费的最大功能就是医保控费,其次将有助于医院提升管理。它可能很大程度上改变医疗机构及相关从业人员的行为,但管理变革也是有成本?#27169;?#22312;?#23548;?#25805;作中会面临一些困惑和阻力,比如必须依赖高质量的健康大数据和信息系统作为支持。这需要时间不断探索和改善。

 

专?#21307;?#32461;?#20309;?#22269;目前在推进工作中有两大问题亟待解决:

 

第一,必须填补地区间差异。

 

除了医疗水平悬殊,各医疗机构?#26377;?#24687;化建设到医生的病历书?#22402;?#33539;?#30142;?#30456;同,若无法保证同质化治疗,如何正确诊断?另外一些新技术药品的应用并非各地都有,这就需要细则的充分补充。

 

第二,医患间的互信与全社会的道德建设也需继续加强。

 

新模式会倒逼医院主动降?#32479;?#26412;,也就是从数量付费转向质量付费,但是否会从过度医疗走向另一极端——过少医疗呢?如遇到多并发症、疑难危重症等情况,医生还愿意、还敢开大处?#20581;?#29992;大材料、做大检查吗?按疾病诊断相关分组付费将客观使医疗机构从外?#26377;?#21457;展转变为内涵式发展,戴上了枷锁再跳舞,必然需要重新审视内部管理制度,让医疗与医保的考核机制联动起来。

 

我们必须清楚,无论哪一种医保支付方式,?#30142;?#21487;能十全十美。改革的核心在于保障参保人员权益,提高医保基金使用效率,规范医疗服务行为。我们有理由相信,新模式势必将为处于深水期的新医改带来新动力。


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