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主診醫師負責制如何建立更有效?(華西醫院&中日友好醫院給你答案)
提交者: 發表時間:2019-5-6 點擊次數:1314 來源:醫管通

      近年來,為進一步深化醫院改革,加快落實“以病人為中心”我國醫學衛生領域展開了一系列針對主診醫師負責制實施的探索。有很多公立醫院在實施一段時間的主診醫師負責制后發現收效甚微,究其原因,主要是方法不得要領。

      我國最早開展主診醫師負責制試點的醫院是重慶市中山醫院(1993),其次是浙江邵逸夫醫院(1994 年)。此后,主診醫師負責制在我國推行較為緩慢,主要以發達沿海地區及軍隊醫院為主。大多數醫院雖有推行醫療組長制,但在運營過程中實際責任主體仍是科主任,與主診醫師負責制存在差距。

      主診醫師負責制(Attending in Charge)又稱醫療組長負責制,由主診組(medical work team)全面負責并開展患者醫療教學科研等工作的一種新型醫療管理模。主診組一般由1 名主診醫師(attending)1名專科醫師(fellow)、多名住院醫師 (resident) 3層次人員組成。醫院科室管理主體由科主任負責制轉變為主診醫師負責制。

      1.主診醫師負責制優點

      第一,主診醫師負責制能夠改進核心醫療流程,提高醫院整體運行效能。

      醫療工作中,主診醫師負責制更加簡約、有效,能夠充分發揮醫療團隊的作用,使醫療小組在醫療一線直接承擔患者的門診、住院、手術和出院指導等一系列的醫療工作。

      第二,以患者為中心的理念能夠真正得到落實。

      主診醫師負責制可以保證病人選醫生的核心理念在醫院醫療中得到落實。在實際的就醫過程中,通過患者自主選擇醫療組,選擇醫師,體現了患者的主動權和選擇權,在更大意義上鼓勵患者主動參與到診療活動中來,使患者權益得到更好的體現和保護,這一制度也能夠切實保證患者安全和促進醫療質量的持續改進。

      第三,能夠充分調動醫師積極性,充分釋放醫師的創造力。

      目前國內大多數三級醫院臨床科室的人才結構呈現倒金字塔的狀態,即高級職稱人員多于中級和初級職稱人員,在主診醫師負責制的情況下,能夠讓各級醫師通過不斷提高診療水平才來在競爭中獲得一席之地,而不僅僅是憑職稱和資歷來從事醫療管理。同時,一個專科多名主診組的責任醫療單元的機制,也打破了過去科主任一統天下的局面。

      第四,強化醫療質量管理,充分合理利用醫院資源。

      施行主診醫師負責制可以有效地實現醫院和治療組之間的扁平化管理,各種醫療質量管理指標可以具體考核到主診組,甚至具體落實到醫生個人。這也對主診醫師的管理水平提出了更高的要求。

      第五,主診組體制的發展,也為亞專科建設提供了組織保障。

      過去,我們各個醫院搞亞專科建設,往往只停留在口頭上、文件上和個別醫生的確定上。沒有相應的組織和機制的保障。一個好的科主任就會充分的利用主診組的體制和機制改革來發展自己的二級亞專科建設。

      2.主診醫師負責制團隊組成

      主診醫生負責制相對于傳統醫院尤其是國內三甲綜合性公立醫院的三級醫師負責制,是一種完全不同的 醫療實施體系。主診醫生一般由具有副主任醫師及以上級別的醫師擔任,同時需要經過嚴格考核方可任命為主診醫師,在擬定主診醫師任命者應進行相關專業最新理論知識與技能考核、外語水平考核、科研能力考核等多 項綜合考核。

      對于基層醫院則在考核過程中,應重點關注綜合能力的評定,如針對疑難病癥的處理能力、針對臨床癥狀及體征的分析能力、針對輔助檢查結果的判讀能力。同時由主診醫師、責任主治醫師、住院醫師各級醫 師組成一個醫療團隊,負責患者由門診入院、住院、治療 (包括手術治療)、出院帶藥及隨訪等進行統一安排與負責。條件具備時,在患者復診或再次入院時,盡量安排同組主診醫師負責團隊進行負責。而且對于需要搶救患者,均要求主診負責醫生到場進行現場指導,對于疑難病例者,則需由主診醫師主持進行相關病例討論。

      3.華西醫院主診醫師負責制 醫生跟著病人走

      四川大學華西醫院2005年試點開展醫生跟著病人走的醫療組長負責制,試行一年后在手術臺次、平均住院日、醫療服務、醫患溝通、科室管理等方面均有顯著改善,此后在全院正式推行。

      主診組的設置與管理創新

      醫院將醫療組長定位為醫療小組績效、管理要素主體的第責任人,相對于國內醫院一般要求條件5 ,制定了條款化、可 操作的準入指標:副主任醫師以上專業技術資格,10年以上專科工作經歷(不含輪轉時間和脫產學習時間),熟練掌握本專科 各種疾病的診治方法,以及熟練開展《各級醫師手術范圍》所規 定的該科各種手術和操作。

      主診組設置方面,打破了傳統以床定崗、因崗設人的粗礦式管理,實行院、科、部三級精細化評估模式。首先,醫院確定全院主診組的設置辦法及規章,院級層面統籌路徑;科主任負責醫療組長崗位的設置規劃,提出醫療組設置數量、床位劃分、人員配置申請;醫院運營管理部開展科學深入的評估審定,結合科室床位數、病種性質以及現代醫院管理技術,精細設崗 。

      為調動醫療組工作積極性,醫院取消固定病床管理制,建立病床共用平臺,使醫療組能根據自身工作量與考評結果調配利用全院床位資源,打破了傳統的以床定崗桎梏,更好發揮醫療組主觀能動性及能力,適應其工作特點。

       優化醫療服務流程及提升患者就醫體驗,醫療組長全程負責組內患者住院相關事宜,形成一條龍服務模式,為患者打造省心、舒心、放心的醫療體驗。提高運營質效,醫院將醫療、護理、麻醉、醫技作為群組化管理,將整合的醫療資源按醫療組分配,資源集約同時避免團隊管理混亂。

      科室三級管理結構

      針對主診醫師負責制常見的主診醫師職能過于寬泛、科主任與主診醫師責、權、利界定不清晰的問題,醫院結合自身實際 創新推出以科主任領導、亞專業組組長督導、醫療組長負責的三級管理結構。

      科主任負責科室宏觀層級醫教研的把控,統籌全科資源, 鼓勵科室團隊建設、組間協作及交叉學科發展,主要包括三方面:

     (1)醫療職責。

      制定科室醫療工作規范,對全科綜合醫療工 作負責,負責科室各組間排班、病例討論、業務學習,處理科室 醫療糾紛,同時是科室醫療診治工作、醫療質量、醫療安全的責任人;

     (2) 教學科研職責。

      制定科室學科建設規劃,安排教學科研工作;

    (3) 管理職責。

      制定科室業務發展規則及科室紀律,傳達院部指示,協調各組關系,向上級反映科室情況,推薦和考評醫療組長等各類醫生,負責科室各組間的新增效益工資分配, 同時也可兼任醫療組長。

      在醫院統籌規劃下,科室將高年資醫師細分亞專業,成立各具特色的醫療組,由亞專業組組長針對性負責相關亞專業的發展。亞專業組組長作為科室學科建設的攻堅力量,工作職責包括:制定亞專業發展規劃,組織疑難病例討論、亞專業業務學習,組織開展臨床新技術,組織開展疾病隊列研究及臨床資源數據庫、生物樣本庫的建立。

      醫療組長是科室日常工作的主要責任人,對本組患者醫療全程(收治、診斷、檢查、方案、用藥、手術、出院、復查、隨訪)負責。不僅負責自身醫療組的工作與發展,如規定下級醫師的醫 療權限、負責下級醫師的工作安排、帶教下級醫師、嚴格執行手 術分級管理的規定等。同時也是醫療組醫療質量與安全的第一責任人,包括本組所有醫療文件的質量以及本組醫療服務的質量。另外,還負責組內新增效益工資的發放;對其他組診治病人的請求,實行首問負責制;處理組內的醫療糾紛;以及完成 科主任指派的其他醫療工作等。

      通過建立上述三層次管理模式,科室各職能單位在醫療、科研教學、人才培養、學科建設、行政管理各方面均有了明確而互補的責任分工,有利于做到精細化管理。另一方面,該模式既能通過科主任宏觀管控避免各醫療組各自為政、鞏固科主任的管理地位,又能促進科室亞專業建設、規避學科建設木桶效 應,還能充分調動醫療組工作積極性,提升全院運營管理質效。

      主診組考核與分配創新

      首先,考核責任主體細化。

      不用一般的科室二級指標考核體系,制定了醫療組長三級考核體系:一級考核指標涵蓋醫療服務量、醫療質量與安全、專科運行管理、醫療服務績效與醫療服務能力,又進一步細化為二、三級指標。如一級指標醫療服務質量與安全,又細分為住院死亡類、重返類、住院患者安全類、手術患者安全類4項二級指標,住院患者安全類下又分為壓瘡率及院感發生率2項三級指標。三級考核體系能夠充分 發揮醫院宏觀指揮棒的作用,避免科室間各自為政。

      同時,將質量、運營效率指標在醫療組內層級化,將每一類責任分層落實到人頭,明確各項任務的最終責任主體是醫療組長,避免責任分散。另一方面,為保證考核的公平性,醫院通過定期培訓與學習,力圖實現各醫療組間醫教研管同質化,更適合橫向比較與考核。

      其次,績效分配改革。

      首先,醫院擬定了基于醫療組的績效考核體系,績效分配方式從收一支結余以工作量、質轉變,在常規以保存量、擴增量為考核原則的基礎上破除了 傳統模式中重考人輕考績、重個人輕整體、重考量輕考德、重單 打輕合力的弊病910

      同時,醫院針對內外科不同特點創新開 發了相對應的績效分配方案,如外科考核中使用了手術難度系數(RBRVs),而內科使用了病例組合指數(CMI),充分體現精 細化、科學性以及優勞優得理念,對于各醫療組更具激勵導 向作用。另一方面,績效考核體系根據政策變化或醫院發展需 要進行動態調整,按月、季、年進行縱橫向考核,以精細化考核為目的,以疑難重癥為導向,激發每個醫療組的工作積極性。

     4.中日友好醫院 三級查房制度不科學

      自20168-9月,中日醫院開始全面推行主診醫師負責制,由主診醫師及其醫療組負責為患者提供門診、住院、手術、會診以及出院隨訪等一系列臨床診療照護工作。經過一年多的探索實踐,明確了主診醫師是醫療責任主體的核心原則,改變了原有三級查房制度流于形式的狀態,使高年資富有臨床經驗的醫師真正守護在患者床旁,有效保障了醫療安全。

      中日友好醫院院長王辰院士王辰認為, “三級查房制度是不科學的,亦有悖于國際通行做法。

      并認為,這種制度導致的結果就是醫療責任主體不清,將有經驗的高年資醫生懸置,導致患者不能直接看上高年資醫生,高年資醫生也難以直接與患者接觸,會影響對患者的直接觀察和臨床經驗積累,延遲青年醫生獨立診療的年限,對臨床醫生隊伍的成長非常不利,會從整體上降低中國臨床界的醫療能力。

      實際上,我們當下確立的三級醫師查房制度又是怎么要求的呢?

      三級醫師查房制度規定,主任醫師或副主任醫師作為三級查房的頂層,一般每周查房1-2次,主要解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃,決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。也負責抽查醫囑、病歷及護理質量,發現缺陷,改正錯誤,指導實踐,不斷提高醫療水平。利用典型、特殊病例進行教學查房,以提高教學水平。

      作為中間層的主治醫師被要求每日查房一次,對主管病人進行系統查房,確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施,了解病情變化并進行療效評定。對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房,如住院醫師邀請應隨喊隨到,提出有效和切實可行的處理措施,必要時進行晚查房。對新入院病人制定診療計劃,對診斷不明或治療效果不好的病例,進行重點檢查與討論,查明原因。對疑難、危急病例或特殊病例,應及時向科主任匯報并安排主任或副主任醫師查房。

      患者住院的日常管理由住院醫師負責,住院醫師對所管的病人每日至少查房2次,一般要求上、下午各1次,危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并隨時巡視,發現病情變化及時處理,并將危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

      按照王辰院士的觀點,三級醫師查房制度的設計,實際上已經把住院醫師作為住院診療中必備的層級。而住院醫師只是在住院醫師規范化培訓基地中才有,以能力和經驗并不具備獨立執業的資格,其實真正可以面對患者的主體應該是主診醫師或主治醫師。因此上,三級醫查房制度卻將患者的首診和密切接觸的權力讓渡給一個并不最優質的醫師,實際上是對患者的不負責。

 

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