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醫院信息化如何助力醫保精細化?
提交者:夢瑤 發表時間:2019-4-18 點擊次數:1003 來源:中國醫療保險

醫院信息化如何助力醫保精細化?

來源:中國醫療保險  作者:夢瑤

在整個醫保經辦體系中,醫院醫保管理部門一直在其中扮演著重要角色。對于參保人來說,可以通過醫院的醫保辦感受醫保經辦服務,從而感受到醫保改革的幸福感、獲得感;對于醫生來說,也是通過醫保辦來了解、配合醫保各項政策的實施。因此,加強醫院經辦機構能力建設將是新時期醫保經辦管理的重要工作,而在這個過程中,信息化建設至關重要。

圍繞上述角度,2019112日,在《中國醫療保險》雜志社召開的第15”“對話論壇上,來自北京大學人民醫院醫保辦的王茹副主任結合自身一線工作經驗,與我們分享了新時期醫院醫保信息系統建設的一些感受和經驗。  

一,過去。

醫保工作促進醫院信息大發展 

王茹副主任作為醫保工作的一位資深實踐者,今年是她在醫保辦工作的第十八個年頭,而十八年前,我國的醫保經辦管理也隨著城鎮職工基本醫療保險制度的建立剛剛起步。可以說,像王茹這樣的醫保人是和我國的醫保經辦工作一起成長起來的,北大人民醫院醫保辦的發展史也基本可以看做北京市醫保管理工作的一個縮影。在這個過程中,醫保不斷被賦予新的角色、新的任務,醫保人也與時俱進,不斷改進自己的工作。

北京市醫保管理工作可以追溯到2000年。20001024日,市人民政府第29次常務會議通過了《北京市基本醫療保險規定》(市政府68號令),并于2001220日正式發布。自此,北京市職工和退休人員患病后可以得到基本醫療,享受醫療保險待遇。這個文件也作為北京市醫保工作的鼻祖文件,直至今日仍然發揮著其指導作用。

醫保工作伊始

2003年前之醫保工作的手工時代

2000年至2003年是醫保工作的手工時代。在那段時間,電腦不具備聯網功能,更不論建立信息化系統,患者就診的記賬單、醫保報銷單等資料也全部為紙質文件。這種情況下,所有的醫保報銷工作只能依靠醫保工作人員對照記賬明細單和報銷標準逐條計算,給每位患者生成報銷單,再手工錄入電腦系統、申請報銷。

顯而易見,這種工作方式效率很低,不僅讓患者等待很長的報銷周期,而且由于政策繁多、計算復雜,也給醫保工作者造成了較大負擔。為了解決這個問題,醫保部門開始著手建立醫保報銷系統,大約半年多的時間,醫保辦的工作人員每天下班后和信息工程師一起工作,將《北京市統一醫療服務收費標準》和相關計算公式導入醫保報銷系統中,以實現自動計算。最終在20037月,終于實現了醫保報銷的半手工報銷。

持卡就醫,實時結算

2009年醫保工作全面信息化

人民醫院初步構建起醫保報銷信息系統后,醫保辦的工作人員一直對其不斷修正、不斷完善,哪怕是標點的全角、半角設置都需要正確匹配,否則就可能造成數據不能完全導入。與此同時,北京市醫保經辦機構也給醫院下發了信息系統建設相關技術標準,從而幫助包括人民醫院在內的北京市公立醫院對信息系統進行全面改造升級。

可以說,在這個過程中,醫院和醫保經辦機構已經融為一個個體,經辦機構為醫院指引了一個清晰明了的方向,醫院也能夠積極配合推進這項工作,雙方同心協力、攜手并進,共同推進醫療質量的提高和醫患關系的改善。最終在20091023日,北京市門診實時結算正式上線,參保人終于能夠持卡就醫、實時結算,醫保工作進入全面信息化時代。

總額預付

2011年大數據分析帶來醫保管理變革

2011年718日,北京市發布《關于開展職工基本醫療保險總額預付試點工作的通知》(京人社醫發[2011]198號),提出按照總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔的原則,在部分定點醫院開展醫保總額預付付費方式試點工作。這個文件的出臺對北京市醫保工作具有劃時代的意義,同時也對醫院的醫保經辦管理提出了新的挑戰:如何將醫院的醫保基金管理由事后報銷轉為事前、事中控制

對此,北大人民醫院的策略是借助信息化手段加強醫保基金支出監控。當然,信息系統建設需要前期投入大量資金,院方領導對此曾有猶豫,但在北京市醫保經辦機構的幫助下,醫保辦最后成功推動醫院建立了運營分析與決策支持系統,實現了對醫院醫保基金支出的實時控制。在這個系統中,醫保辦工作人員可以通過醫保費用儀表盤,實施追蹤每個科室的月總費用、月醫保費用、環比、同比、醫保卡掛號人數,次均費用、已達(醫保)限額比。可以說,從這個時候開始,北京醫保管理正式進入大數據時代。

二,現在。

醫院信息反饋助力醫保精細化管理

如上文所說,2011年北京總額預付試點工作的開展對醫保管理具有劃時代的意義,標志著醫保管理工作從粗放式管理逐漸向精細化管理轉變。但精細化管理并非一蹴而就,不僅需要科學的制度設計,還需要大量真實數據作為各種指標設置的支撐,在這個過程中,醫院信息系統的數據反饋功不可沒。

醫保拒付控制

不管是在北京還是在全國,醫保拒付控制都是門診管理的一個大問題。依照相關文件,北京市的醫保拒付有12類歸因,名目繁多。為了減輕醫生的負擔,人民醫院在開發相關信息系統時采用了以下三種策略:

第一,設置信息提示。 醫保辦把政策規定的12類拒付歸因所涉及內容逐條分析,最大化的轉化為信息數據鑲嵌到信息系統中,讓醫生可以在為患者開具相關治療時彈出提示,避免出現拒付。

第二,進行診斷校驗。 醫保辦會定期將拒付控制系統中的數據進行匯總,生成科室拒付排名、科室拒付項目匯總、重點藥品排名等匯總信息,并逐一分析解讀,并基于此提出改進意見。

第三,實施動態預警。 這個系統也是門診實時監控系統,如高值藥品、耗材等醫保基金較難控制的支出項目信息會被鑲嵌到這個系統中。醫生開具處方時如果觸發了備注關鍵詞,醫生和醫保辦相關人員就都會接到短信提示,此時就會對患者進行攔截并退回處方,減少醫院和患者損失。

醫保反欺詐

在醫保反欺詐方面,人民醫院醫保辦通過針對參保人(或者說是就診人)的監控系統實現了實時監管。具體來說,如果參保人疑似或存在違反基本醫保規定的歷史記錄,那么使用社保卡刷卡時就會馬上彈出相關提示。對于這種情況,醫保辦會讓醫生告知患者直接與醫保辦溝通,不僅減少了個人騙保導致的醫保基金流失,而且又能最大程度上避免醫患矛盾。

異地就醫結算

在異地就醫結算方面,醫保辦同樣借助信息化手段建立了異地就醫結算的單獨流程來方便結算,使得外省持社保卡的患者可以直接參照北京政策報銷,最大程度減少了此項工作可能對醫生造成的控費負擔。  

三,未來。

以人為本,不斷完善醫院信息系統

信息系統建立起來后不是一成不變的,需要不斷對存在的細節問題進行糾正,也需要根據醫院運行和醫保管理工作的變化與時俱進、不斷完善,這樣才能充分發揮信息系統在維護患者利益、調動醫務人員主動性、促進臨床學科發展的作用。而在這個過程中,以人為本永遠是核心理念,所有的信息開發一定以圍繞用戶為中心,并且這個用戶是指宏觀上的概念,即不光包括參保人員,還包括醫護人員、醫保辦的工作人員等。

在這種理念的指導下,北大人民醫院多年來不斷對信息系統進行調整和優化,醫保辦人員沉下去、走下去工作,在遵守相關政策的基礎上切實從用戶的利益和需求出發。以門診特殊病種審批為例,北京市的放管服改革把門診特殊病的審批權給到醫院后,圍繞這項改革,醫保辦人員分別征求了相關科室醫生、窗口工作人員和門特患者的意見。最后綜合各方意見,為門診特殊病開通了單獨窗口、單獨流程,為這類患者的就診、報銷提供了極大便利。

到現在,人民醫院的醫保經辦工作越來越順利,也越來越高效,這些提升在數據上也實實在在地表現了出來。2018一年,醫保日均住院報銷數量可達200份以上,最高時一天可以出院300個醫保病人;跨省異地共結算13818人次,人員涉及除西藏外的29個省;監控系統中記錄的在人民醫院存在違反基本醫保規定的可疑人員累計達900人。

黨的十九大報告指出:中國特色社會主義進入了新時代,我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。在醫改領域,其實就體現在患者在治療、用藥方面的美好生活需要同醫保報銷之間的關系。未來,如何去平衡這種關系,如何幫助減少醫患矛盾,這是需要每個醫保人認真思考的問題,也是醫保經辦體系建設工作的重中之重。

而在這個過程中,醫院的經辦隊伍作為聯結經辦、臨床及參保人員的關鍵紐帶,一方面需要與時俱進、不斷完善信息系統;另一方面,也需要加強與經辦機構的信息溝通,盡量減少信息建設中的孤島。如此,未來的經辦管理工作才能維持良性循環,醫保才能下好醫改這盤棋。

 

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